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作者：代志峰
最近，笔者在实验室做出一个奇怪的生化结果：肌酸激酶同工酶（CK-MB）居然大于肌酸激酶（CK），如果是你，会如何分析？
逐个排查：非检测过程出错
大家首先想到的，想必一定是检测过程出错了。笔者首先查看了当日质控，结果在控，重新复查一次，依然是同工酶高于总酶。生理盐水稀释 5 倍后再检测，仍是同工酶高于总酶，血清为淡黄色。
排除了系统误差和偶然误差；排除了浓度超过线性范围的因素；排除了血样溶血、脂血和血清胆红素高等因素。
了解原理：CK-BB 是关键
到底是什么原因导致这种情况？此时，笔者想到了生化检验的核心。
首先，我们来复习下肌酸激酶（CK），CK 是由 M 和 B 两个亚单位组成的二聚体，共三种同工酶，分别为 CK₁（BB）、CK₂（MB）、CK₃（MM），主要存在于胞浆中。另外血清中还有少量的线粒体同工酶（CKm）。
心肌中 CK 活性较高（仅次于骨骼肌），其中 CK-MB 约占 13%～22%（骨骼肌中 ＜ 1%），因此其作为心肌损伤的指标具有特异性。
笔者实验室试剂盒采用的是免疫抑制法进行检测。原理为用抗人 M 血清，抑制患者血清中 M 亚单位，CK-MM 会失去活性，而 CK-MB 活性失去一半，然后测定剩余的 B 亚单位活性即为 CK-MB 活性的一半，乘以 2 即得 CK-MB 活性。
但是，这是建立在一个前提下，即忽略 CK-BB 活力。
正常情况下，CK-BB 在血清中是极微量的，不影响 CK-MB 检测。但是当 CK-BB 大量升高时，机器会误判 CK-BB 为 CK-MB，即报告 CK-MB = 2 *（CK-BB + CK-B），导致 CK-MB 假性增高。
此时不能认为 CK-MB 升高，而去怀疑心肌梗死。
结合患者病情综合分析
CK-BB 主要存在于平滑肌、神经及脑组织中，其他组织器官中含量很低。当上述器官发生器质性损坏时，如常见的脑梗、缺血性脑病等，其细胞中的 CK-BB 大量释放入血，可导致 CK-BB 急剧升高 ，此时临床生化检验中，就会出现 CK-MB ＞ CK 的情况。
笔者迅速查看患者信息：入院诊断为 ① 冠心病，不稳定心绞痛，心功能不全；② 2 型糖尿病；③ 高血压 3 级；④ 腔隙性脑梗；⑤ 动脉粥样硬化伴斑块形成；⑥ 前列腺增生。
问题较多，因此笔者迅速联系管床医生，解释检验结果，并告知可以加做肌钙蛋白，但是阴性可能性比较大，怀疑是脑梗引起的假性 CK-MB 升高。当然，巨 CK₁ 和巨 CK₂ 也会导致这种情况发生，只是比较罕见 。
如何避免？
那么问题来了，临床大夫反问，就没有什么好的检测方法可以避免这种情况吗？
检测 CK-MB，临床检验中常见的方法为免疫抑制法，其优点为可在生化全自动分析仪上使用，具有速度快，成本低的优点。
其它的方法还有如电泳法、免疫抑制法、金标记法、单克隆抗体免疫法。为避免假性 CK-MB 升高，不妨试试其它的检测方法。
如何处理？
对于临床中出现此种情况该怎么处理呢？笔者检索了相关文献，推荐流程为：
常规生化检验肌酸激酶及其同工酶，出现 CK-MB/CK 倒置时，排除溶血脂血质控失控及相关影响因素的前提下使用电化学发光检测模块或电泳法进行复查 。对有明确脑外伤病史的患者可直接选择免疫法进行检测 。
但是这对于很多基层实验室很难开展，在不具备条件的实验室，可以告知临床 CK 同工酶检测方法，出现异常结果时可加做肌钙蛋白，目前肌钙蛋白在诊断心肌梗死的特异性及敏感性均高于心肌酶谱 。
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发表于 2021-7-1 22:16:45
