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临床检验工作中遇到的不合格标本主要表现在溶血、凝血、污染、采集量不足或过多、标识错误等。
不合格标本产生的原因主要包括：
(1) 使用了错误的容器或添加剂；
(2) 使用了不恰当的采血器具，如使用规格过小或过大的针头容器，使用过大的负压真空管等；
(3) 样本标识错误；
(4) 标本采集过程中的操作不规范使标本发生溶血；
(5) 采血量过少或过多；
(6) 标本污染。不合格标本肯定会影响检验结果。
01
血细胞计数和分类计数
采血不顺畅、抗凝剂比例不当或混匀不彻底使得抗凝不充分导致的血液凝固或血细胞聚集，导致相应细胞计数结果的偏低；聚集的细胞还可能被仪器误判为其他细胞数量的不准确。
末梢血采集过程中过分挤压造成组织液混入，导致血小板的聚集，导致血小板计数值偏低，同时组织液的混入还可引起血液的稀释。
抽血、混匀手法过于剧烈或添加物不当造成的溶血，可导致细胞计数结果偏低。在末梢血采集时，消毒剂未完全干燥之前进行穿刺可能导致血细胞的破坏，引起计数结果偏低。
炎症浸润部位采血导致局部炎症细胞的混入，导致细胞形态的不正常，血细胞的黏附、聚集合并导致细胞分类计数结果受影响。
血液细胞学检查应使用 EDTA 抗凝，错误的抗凝剂可能引起血细胞形态的变化，造成血细胞计数和分类的不准确，如草酸盐和肝素抗凝可引起血小板数、白细胞数和淋巴细胞计数结果的偏低。
02
出凝血项目
采血不顺畅、血量过少引起抗凝剂比例不当或混匀不彻底使得抗凝剂不充分，导致凝血过程激活和凝血因子的消耗。这种情况可能引起内源性、外源性凝血时间的延长以及部分凝血因子测定结果的偏低。
错误的抗凝剂如 EDTA 、肝素，尤其是肝素会造成 PT 、 APTT 时间的延长。
抽血不顺畅，压脉带绑扎时间过长（不宜超过 30s ）引起血流淤带或血管受损可能引起组织因子进入血液，造成部分凝血因子测定结果降低。
03
红细胞沉降率
标本溶血、采血不顺畅、抗凝剂比例不当或混匀不彻底等使得凝血激活，血浆成分改变，红细胞形态变化等标本采集缺陷均可能引起不同程度的红细胞聚集，从而引起血细胞沉降率的加快。此时可能引起组织因子进入血液，造成部分凝血因子测定结果降低。
04
生化项目
生物化学主要测定人体内的离子、酶类和代谢物质。这些物质在人体不同组织、细胞内浓度差异比较大，受溶血影响大；部分物质如酶类和代谢产物稳定性差，易降解，还有化学方法本身特异性较差，易受标本中异常物质的干扰，因此生物化学项目的检测对标本要求较高。
（1）溶血：当溶血发生时，红细胞内容物进入血浆，引起血浆成分的改变，对一些细胞内外浓度差较大的检测项目（如谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、钾）的测定结果造成较大的影响。
（2）脂血：脂血主要是由于血清中的乳糜微粒增多引起的，因后者具有散射光的特性，对比色法和比浊法均可产生严重的干扰，而且这种干扰不能通过双波长进行消除。
（3）黄疸：胆红素在 400 ～ 540 nm 波长处有光吸收，标本放置时间过长或通过氧化剂后胆红素还可被氧化为胆绿素、胆褐素，这些物质同样可以引起光吸收的改变，从而影响检验结果，对于单波长的仪器这种影响更为显著。
（4）抽血不顺畅、压脉带使用可导致静脉血血流的瘀滞，造成血乳酸浓度的升高。
（5）血气分析样品在样本采集过程中若未排空气或未与空气完全隔离，则可能引起氧分压测定结果升高，二氧化碳分压测定结果降低。
05
免疫检测项目
免疫学项目是通过标记或不标记的抗原抗体反应对被测物（抗原或抗体）进行测定，由于抗原抗体反应具有很好的特异性，因此测定结果受影响相对较少。
然而由于免疫学检查项目被测物含量一般较低，若样本存在缺陷，尤其是交叉污染，一旦发生，对结果产生的影响可能较大。
免疫学测定常用的方法包括免疫浊度法、酶标记显色的方法，如 ELISA 和免疫印迹、荧光标记的方法、胶体金标记的斑点渗滤或层析方法，不同的检测方法对标本缺陷的敏感性不同。
1、免疫浊度法：使用光学方法直接对抗原抗体反应产生的沉淀进行检测，因此对标本的颜色、透明度比较敏感，严重的溶血、脂血和黄疸可能对此类实验产生干扰，造成结果偏高。
2、酶标记显色技术：通常使用辣根过氧化物酶等进行标记并催化底物显色，标本中如有强还原剂污染（如维生素 C 输注同侧肢体采血）时，会对结果产生影响，产生假阴性。另外由于血红蛋白具有过氧化物酶活性，严重的溶血标本也可能催化底物显色，提高本底或产生假阳性。
06
血培养
不合格血培养标本主要为污染、血液和培养液比例不当、不恰当的血培养瓶。
1、污染：采集不规范可以造成污染可能发生于血培养操作的任何阶段，大量研究表明，皮肤定植菌群是血培养污染的常见细菌，说明皮肤消毒的不彻底和采血操作不当是污染的主要原因。
采血过程中血液易受到皮肤表面菌群的污染，主要在外周静脉穿刺时，局部皮肤消毒不彻底，细菌随针刺带入被检血液而被培养出来。
其次，长期留置血管导管的患者，其导管长期暴露于皮肤外界，造成这些菌群的移生。血液培养也常从这些导管处采血，因此经常会在采血过程中将导管内移生的细菌带走而培养出来。
即使严格的无菌操作采集血标本也很难将污染率控制在 2％ 以下。血培养污染将导致不必要的抗生素治疗，延长住院时间，增加患者医疗费用和细菌耐药性的产生。
2、血液和培养瓶比例不当：成人和儿童血培养血量的采集标准不同，应严格按照厂家推荐的标准进行采集，采血量过多或少均会降低血培养的阳性率。
3、选择不恰当的血培养瓶：全自动血培养瓶的种类有普通瓶、中和抗生素瓶、厌氧瓶、儿童瓶等，每一种培养瓶满足不同的临床需求，选择不恰当的血培养瓶将降低阳性率。
07
分子生物学检测项目
分子生物学标本的不合格常见于抽血操作不规范引起的外源核酸污染，模板 RNA 降解以及PCR抑制物的存在。
1、外源核酸污染：由于 PCR 的灵敏度非常高，理论上一个核酸分子的污染都有可能引起结果的假阳性，因此 PCR 标本采集最好使用无菌、无核酶的一次性器材，取材必须严格执行无菌操作，并小心防止混入操作者或受检者的毛发、皮屑等。密封运输和保存，不能在扩增区域进行标本的采集和处理，防止 PCR 产物的污染。
2、靶基因的降解：一般情况下，无菌采集的 DNA 样本稳定性较好，在室温下放置 8h 仍不影响检验，但如果操作不当、抽血容器不清洁、放置时间过长或有污染， DNA 链有可能发生断裂，使长片段的扩增变得困难。靶基因降解对于 RNA 样品影响更为严重，由于环境中大量 RNA 酶的存在，若样品保存、运输条件不佳或存放时间过长，模板 RNA 非常容易降解，造成假阴性。
3、 PCR 抑制物：反转录反应和 PCR 反应均为酶促反应，任何可能抑制这些反应的物质都会影响检验的结果。样本采集缺陷导致的常见的抑制物包括肝素、血红蛋白、乳铁蛋白、 IgG 、蛋白酶、纤维素等。
08
末梢血和静脉穿刺样本分析物的差异
尽管末梢血和静脉血分析物差异很小，但葡萄糖、钾、总蛋白和钙等项目的统计学和（或）临床存在显著性差异。
末梢血的血红蛋白、葡萄糖、钾检测的结果高于静脉血，而钠、氯、钙、胆红素和总蛋白的检测结果低于静脉血。末梢血氧分压和氧饱和度低于动脉血。运用末梢血检测这些项目时应建立参考范围，同时在检验报告上注明标本类型。
对于不合格的标本，即使实验室采用最好的方法和技术，检测工作都是无效的劳动，检测结果会贻误患者的及时诊断和正确治疗。
因此，正确采集标本是临床检验分析前阶段质量保证不可或缺的重要环节，也是保证临床检验结果准确、可靠、有效的基础。
作者：上海交通大学附属儿童医院 张泓来源：国际儿科学杂志
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发表于 2021-6-22 22:40:20
