前几篇微信，我都在讲临床实验室不合适使用不确定度。上次微信，我说到了，竟然在罗氏的糖化血红蛋白产品中，得到的具有溯源性证书上，IFCC使用了总误差方式，证实了罗氏的糖化血红蛋白产品对病人样品检测糖化血红蛋白结果在量值上可溯源到IFCC的糖化血红蛋白的参考物质和/或参考程序。这几乎难以让人相信，这是真的！因为，在临床实验室领域中，硬要将临床实验室只对病人样品检测单次报告结果的行业，拉入严密的计量领域的，就是这个IFCC。推动ISO批准，发布临床实验室检验能力要求的ISO 15189，还是IFCC！前一段时间，还是IFCC组织内不确定度的鼓吹者们，又开始对临床实验室实施每天质量控制，提出了应该使用正确度控制品，对实验室的不确定度进行控制！似乎，临床实验室一定要实施每天对病人样品检测结果中，广泛使用不确定度！可惜，真的在欧洲这些国家中的临床实验室，每天在使用不确定度报告病人样品检测结果的，估计还没有！
最近，我在学习溯源性的文献中，又发现IFCC成立了一个工作组，称为：可溯源结果允许误差工作组（the IFCC Working Group on Allowable Error for Traceable Results. WG-AETR）。这个工作组针对各个临床实验室，已经使用了均具有溯源性的体外诊断产品、对检测相同被测量的病人样品检测结果，依然没有一致性进行研究。去确定对特定被测量的计量溯源性链的可接受限值，以激励病人结果的等同。
他们认为，在检验医学中有许多叙述溯源性的文件可用，但是没有一个实际上确定了溯源性链到临床上可接受的分析要求。2004年，Thienpont等首先指出，缺少来自临床需求导出的明确可容忍的离散，“可能会导致 IVD 制造商在可追溯性扩展方面存在很大的灰色地带，部分或完全使其理论优势失效”。结果，尽管参考检测系统（和有关的不确定度）近期可用，但不足以保证这个蛋白的临床有用需求的准确度。
文章认为，溯源性链开始于被测量定义，然后通过一系列有关步骤的过程，在过程中准备了校准物质的等级系列，在链上每个相关等级到链上以往步骤，最后回到被测量的SI定义。由于费用和有限资源，IVD厂商没有实施完整可溯源的系列步骤，为每一个新批号检测校准品的值设定。他们经常依赖从他们的内部储存（“一级校准品”）校准品物质的值的转换。在大多情况下，这个程序可能是有效的，但情况是，若储存校准品已经降解或变化，造成最后为实验室校准品的定值是不正确的。（我个人认为，这个理由不充分！如果厂商的一级校准品出了问题，该公司早就停止使用这个变质的一级校准品，重新开始！）
尽管所有主要的IVD厂商对他们许多产品，形成了溯源性方案，但依然出现了许多常见使用的被测量的结果间不等同，即使有较高等级的参考物质或参考程序。一个原因是，链上不同步骤的不确定度限值和检测误差，还从来没有被做过评估和估计。换言之，尽管厂商的特定校准品会沿着一个链是可溯源的，但没有确定的允许性能指标，去确保得到最后的检测符合可接受的指标，即适合目的。
这是一个在建立溯源性校准品定值中的关键！确实公司在介绍溯源性时，只介绍了溯源性流程，但从来没有明确，每一步溯源流程引入的误差有多大！公司没有认真评估！
文章列举了一个示例。展现在下图。图中为一个被测量有两个溯源性途径，两个不同厂商使用了不同的途径为校准品设定的校准值具有显著不同，导致某病人样品检测该分析物在两个实验室，因为各自使用了不同厂商的产品，得到了完全不同的检测结果。两个校准品二者均来自有效的溯源性链，但产生的结果是不等同的。需要对这两个系统对某被测量设立一个校正因子，对出现差异的步骤处进行校正实验确定。虽然这可以去除两个链间的偏移，但影响了最后产出的检测不确定度。这个情况在免疫检测中常见，因厂商使用了专有的抗体去检测产物。很明显，这也意味着临床决定限值或参考区间对两个检测方法是十分不同的。除非消除了偏移。
图：两个schematic示意溯源性过程，二者在计量上是可接受的。
在这两个情况下，最后结果可溯源到被测量的定义。但二者间的分散造成显著不同的病人结果。注意，二者过程可具有相同的允许被测量限值。
文章认为：溯源性链和临床上可接受限值，在溯源性链内，对不确定度和偏移有影响的主要因素有三个： 1、在链内的成分 -- 参考物质、参考程序、厂商的校准品；
2、程序的成分 -- 值转换的程序，试剂、仪器、人员； 3、样品 -- 分析前影响、生物变异。
一旦一个溯源性链已经被确定，该检测项目的临床应用有两个重要的限值应予以确定： 1、厂商控制品的不确定度的允许限值；
2、各个临床实验室进行检测的允许误差。
为此，你应明确地区分在厂商校准品水平处的偏移问题和不确定度。在校准品水平处若偏移为已知，则按照检测不确定度表达导则，询问厂商通过调整校准品值给予补偿。（这个情况在国内非常普遍！所有国产试剂，均号称产品可用于任何分析仪，任何平台上对病人标本的检测结果，都可以实现溯源性！可惜，许多厂商至今还没有弄明白，任何试剂和校准品，只有特定在某个仪器上，这个校准品的值才有价值！而现在，都误解了溯源性是试剂去实现的！所以，试剂用在任何仪器上，只要好用，可以出结果，自然结果就有了溯源性！这样的情况在国内的许许多多地方每天每时都在发生！）
IFCC工作组指出，在出色的可溯源的条件下，各个实验室不可能在日常工作中避免偏移。这要求在讨论对生物样品各个检测的误差时，引入一个可容忍偏移的目标。确定这个误差可以按照总误差理论（即Westgard总误差理论），要求确定一个偏移目标，在除了标准不确定度目标外，在这个最低的检测水平处，包括相当于溯源性链的累积不确定度，和因实验室的“随机”影响的不确定度。
这篇文章也指出了，应该使用1999年的确定允许限值的方式。IFCC-IUPAC斯德哥尔摩会议上升了检验医学的质量指标，同意以等级方式去确定分析性能。
依据： 1、在特定的临床情况下，评价分析性能对临床后果的影响； 2、依据生物变异信息或临床医生调查的信息数据； 3、依据临床和实验室专家的观点和发表的建议的数据。
由于以后果（结果）为基础的信息对大多被测量是缺失的，使用生物变异数据得到更多的关注，尽管在近期出版物在怀疑可用信息的可靠性和稳健性。在大多情况下，广泛采用生物变异方式去确定各个分析物（被测量）的误差限值。
生物变异方式
对于合适性能的概念，分析变异（CVa）应小于个体内生物变异（CVi）的一半；这是30年前形成的，即：CVa＜0.50 CVi （1） 该文章对如何确定不同要求的允许偏移大小做了详细介绍。作者还列举了三个分析物去分析，他们提出的允许误差方式是否合适。结论是肌酐使用NIST的SRM 967a参考物质的，完全符合要求。采用NIST的葡萄糖参考物质SRM 909c也完全满足了临床的需求。但是NIST 钠的SRM 956c，分析数据说明，大多临床实验室现有的钠分析方法太不准确、以及它们生物学和严密的自我平衡控制，要求的分析质量很高，现场方法的目前水平还达不到临床的需求。
我读了这篇文章，似乎又让我回到了上世纪90年代Westgard倡导了总误差理论的分析！写这篇文章的几位作者，都一直在鼓吹临床实验室需要使用不确定度的人物！如：Mauro Panteghini。临床实验室的实践离不开误差！离不开使用误差去指导分析和解决问题！因此，我的这篇微信，告诉大家：全世界的临床实验室永远需要使用误差理论去分析和寻找问题！
有兴趣的同道可以去读一下原文
为特定被测量确定可接受的计量溯源性限值
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发表于 2021-6-17 22:34:11
