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作者：台湾尚捷医学检验所-林伟平
从事临床检验工作的检验师，
经常会遇到如下的抱怨声：
·这个病人二天前三酸甘油三酯八百多(单位：mg/dL，以下同)，怎么才今天就变成二千多，你们有没有验错。 ·我这个患者明明有糖尿病，血糖验起来怎么会正常？ ·这个病人的钾离子竟然九点多，有没有搞错！
不论实验室的品管做得再严谨，这类的抱怨声还是从不间断，通常剧情的结局是实验室必须苦吞品管不佳的罪名。事实上，医疗单位抱怨检验数据与临床症状不符时，实验室应立即检视品管，重复检测，并注意是否有发生人为疏失的可能。若真有错误发生，应立即更正并诚心道歉。若数据确实正确无误，送检单位也应与实验室共同探讨原因，或是重新送检。
依笔者统计，从医师开检验申请单开始，到一份完整的检验报告到达医师手中，这整个过程至少有 15 到 20 个环节可能出错，其中单纯的检验技术部份只占一个小环节，真正出错的原因多是人为疏失，以及对标本处置的知识不足造成，另有一部份是其他物质产生的干扰，如药物、食物等。这些相关的知识从采血者(护士或医检师)，到检体运送者，到检验操作者(医检师)，到报告判读者(医师)都应熟知并随时留意，才能避免出现不当的检验数据。以下则例举检验技术以外常见的影响因素供医界同仁参考。
1. 采血时间及身体活动的影响
采血时间的差异在激素类项目最为明显，例如睡眠时泌乳素 (prolactin) 及生长激素 (GH) 会大量分泌；甲状腺激素 (TSH) 的早晚差距可达 50%；血清铁上午与下午的差距常会超过 30%；bilirubin, cortisol, ACTH 清晨时最高；血钙浓度午后最低。
运动也是重要的影响因子，运动后常会出现蛋白尿及血清物质变化，包括 AST、CPK、磷 (P)、钾 (K)、BUN、T4、prolactin 等上升。乳酸 (Lactate) 在运动后会呈现倍数上升，并且运动愈剧烈，上升的幅度愈大。Glucose 在运动后会上升，但剧烈运动后反而会下降。而血色素 (Hb) 会在剧烈运动后暂时下降，最大降幅可达 30%。
运动能使血中的三酸甘油酯 (TG) 及胆固醇下降，但此种下降只能维持数天之久，必须持之以恒才能达到效果。
2.食物的影响
受食物影响的项目中最有趣的例子便是甘油三酯 (Triglyceride; TG)，常在丰盛的晚餐或富含油脂的宵夜过后，血中 TG 浓度可上升 10 倍以上，并且要到第二天的晚上才会降到平时的水平，有些脂质耐受不佳的人，甚至需要更长的时间才能回复。若在丰盛晚餐或宵夜后的第二天早上采血检验，常会出现戏剧性的升高，高到患者自已无法相信，也常因此出现不当的言语，影响医师的心情及判断力。当 TG 升得很高时，HDL 会变得很低，使得 Chol / HDL 比值上升。高浓度的甘油三酯常在血中形成混浊的乳糜微粒，影响其他项目的检验。笔者碰过前一天晚上到夜市吃了二串烤七里香(鸡的尾椎)，第二天早上采血检验，TG 从平常的一百多上升到八百多。
容易受食物影响而浓度上升的项目还有 Na、glucose、UA、BUN、Alkp、insulin 等，胆固醇通常不受食物的立即影响，而和长期的饮食习惯有关。
3.喝酒的影响
喝酒常造成检验数据出现「三高」，即肝功能指数升高、甘油三酯高、尿酸高。其中肝功能项目以 Gamma-GT 上升最为明显，其次是 AST、ALT。笔者碰过第二天即将入伍的年轻人，在前一天晚上饮啤酒彼此祝福，第二天到营区后因肝功能指数过高，而遭退训，延后入伍。除了「三高」外，glucose、LDH、CPK 也会在酒后上升。最值得一提的是，酒喝多了可能使血糖上升 50%，甚至会造成没有糖尿病的人出现尿糖反应。特别是喝酒的行为若发生在采血的前一天晚上，对检验的影响最大，建议应间隔二天不喝酒才进行血液检验。
4.药物的影响
当检验数据与临床症状不符，并且确定检验流程都无错误时，药物造成的影响绝对不可忽视。不同的检验项目会受不同的药物影响，此类相关知识非常繁复，医师及医检师应备妥参考书籍，随时查阅。
药物影响检验数据的例子有些非常有名，例如女性口服避孕药会影响非常多的检验项目 (多到数不清)，导致上升和下降的都有。维生素C也是很有名的例子，它的影响层面也很广，某些采用 kinetic 法的生化项目甚至会因此而做不出来；维生素 C 若存在尿中也会干扰尿液试纸的反应。另一个常见的例子就是服用 acetaminophen 类的解热镇痛剂 (如「普拿疼」即是)，常造成 ALT 和 AST 上升，并在停药数天后即恢复正常。
5.姿势的影响
姿势的不同对某些检验项目会造成明显的差异，理由是姿势的改变会导致血压跟着改变，血压改变会影响血中的水份及小分子物质进出组织间隙的比例，进而改变血中的物质浓度。住院的患者大都以卧姿采血，其余的人多以立姿或坐姿采血，然而检验正常参考值的制定都以健康人群做为样本，这些样本标本几乎都是立姿 (坐姿) 采血，因此住院患者在比对检验正常参考值时应将姿势的变量考虑进去。
姿势的不同对某些激素项目影响最为剧烈，例如立姿时醛固酮 (aldosterone)、肾素 (rennin)、抗利尿激素 (ADH)、儿苯酚胺 (catecholamines) 会比卧姿时上升数倍之多。其他的生化项目及电解质也都在立姿时较高，但此种差异一般不会超过 10 %。
6.生理期及怀孕的影响
大家都知道女性的激素如 E2、FSH、LH、progesterone 等会随着生理周期而改变，因此比对正常参考值时，会按滤泡期、排卵期、黄体期加以区分比对。但其他的项目则无此区分，例如女性 prolactin 的正常参考值是 1 - 25 ng/ml，并未加以分期，但事实上prolactin 的浓度还是会随着生理周期改变。值得一提的是，prolactin 也是一个超敏感项目，睡眠时最高，起床后数小时最低，承受压力和紧张时随即升高，每日的差距可达 30%，是相当容易引起争议的项目。
女性经期来临时，fibrinogen 浓度会明显下降，血清铁也会下降。而胆固醇、尿酸、肌酐酸、钠、氯反而会升高。
怀孕期间孕妇的体质发生重大的改变，大多数的检验项目都会受到影响，例如 Beta-HCG、prolactin、AFP、E3 等会明显上升，WBC、Alkp、total T4、AST、UA、TG、Chol 等也会上升，而血色素、血清铁、TP、Ca、glucose 等会呈现下降。以上只是少数例子，未列出来的项目还非常多。建议若受检者为孕妇，应在检验申请单及检验报告单上加以注明。
7.溶血造成的影响
溶血会干扰许多检验项目的反应，造成错误的结果。标本是否溶血在尚未离心前不容易察觉，往往发现标本溶血时，患者已经离去，再加上愈难抽血的患者愈容易发生溶血，因此想要针对溶血标本再重抽一次经常是麻烦的事，有些医事人员为避免麻烦，干脆将就照做不误。事实上，除非万不得已，尽量不要采用溶血标本。如果非用不可，也必须在报告单上注明标本溶血，并标示溶血程度。
轻度到中度的溶血对大部份的免疫反应影响不大，但对多数的生化反应会产生影响，至于严重溶血的标本最好都不要使用。溶血会影响生化反应高度上升的有 LDH、K、AST (GOT)，轻到中度上升的有 ALT、UA、Chol、Acid-p、CPK，溶血对 Bilirubin 的影响有的会上升，有的会下降，要视检验方法而定。
常见溶血的原因有：
1. 采血时出血缓慢，却使用过大的拉力抽取。 2. 血液由针筒打入试管时，未先将针头拔下。 3. 未先将血清(浆)与血球分离，即放入冰箱冷冻。 4. 抗凝剂过多而血液过少。 5. 血液与抗凝剂混合时，摇荡过猛或过久。 6. 放置过久的血液，特别是有添加抗凝剂者。
8.标本放置过久或储存不当的影响
大部份的检验项目使用的标本都可在室温下保存一段期限 (至少 24 小时)，但某些项目的检体必须使用新鲜的检体或是需要立即处置，否则将做出错误的结果。以下举例说明：
1.Ammonia 最好能在 30 分钟内检验完毕，否则逐渐升高。 2.Glucose 若未添加 NaF，会以每小时 5% 的速率下降。 3.ALT (GPT) 即使冷藏或冷冻，也会以缓慢的速率逐渐下降。 4.PTH-intact (原态副甲状腺素) 须马上与血球分离，并立即将血浆(清)冷冻，否则会做出偏低的结果。 5.采血后若未立即将血清与血球分离，K (钾)、CPK 等会逐渐上升。 6.CBC 检体若未立即检测，Hct 及 MCV 会逐日升高。 7.Acid-P 的检体若未立即分离冷冻，常会做出偏低的结果。 8.PT、APTT 的检体最好当天检验，即使冷藏其结果还是会逐日增高。 9.NSE、SCC、CA 72-4 的检体若放置隔夜，常会做出偏高结果。
以上只是少数的例子，需要特殊方式保存检体的项目还很多，各医疗单位应备妥采检手册，随时查阅。
9.抗凝剂的影响
许多检验项目需添加抗凝剂，例如 CBC 要加 EDTA (血球形态会保存较完整)，glucose 要加 NaF，操作 PT、APTT 的检体应添加 3.8% 的 Na citrate…..。若应该添加抗凝剂的项目没有添加，或是加错抗凝剂，都会导致检验结果错误。但临床更常见的情形是不该使用抗凝剂的项目拿有抗凝剂的血浆来做，此情形最常发生在下列情况：
1.护理人员装错试管，患者已离开。 2.医师临时增加项目，先前已采的血已加入抗凝剂，若要重抽有困难 (患者的血很难抽或已离开)。 3.血清检体量不足，只好取血浆测定。
有些检验项目使用血清或血浆皆可，但某些项目则禁止使用血浆。例如Alk-p、Amylase、Acid-P、CPK 的检体，若添加抗凝剂可能会做出很低的数值。BUN 若采用 urease 法，检体不可添加 Na citrate 或 NaF；大部份测定尿酸的方法，会受 EDTA、NaF、oxalate 的干扰；胆固醇和三酸甘油酯的测定容易受 NaF、oxalate 的影响；LDH 会被 oxalate 抑制，因此不可使用。(以上仅为常见的例子)
10.脂血 (lipemia) 的影响
TG 大于 800 mg/dl 以上的标本，血中的乳糜微粒过多，会影响大多数的检验项目，特别是生化反应。乳糜粒会在生化比色时产生遮光效应，导致错误的结果。严重的脂血几乎会让所有的生化反应无法进行 (endpoint 及 kinetic 皆然)，必须经特殊的处理加上高速离心才能勉强做出。因此不论是何种项目，只要是脂血检体，皆应在报告单上注明。
11.其他注意事项
1.不可一面打点滴一面抽血，特别是 glucose 及电解质项目会造成严重错误。 2.痛风患者在服用消炎药物后，最好停药三天以上再采血测定尿酸，否则经常做出非常低的结果。 3.测定 Bilirubin 的检体应该要避光，否则 Bilirubin 会转变成胆绿素。 4.Total protein、albumin 在使用 aspirin、progesterone 等药物后上升，抗癫痫药物、镇静剂会导致测定结果下降。 5.BUN 若使用 Berthelot 法，会受c hloramphenicol 及 streptomycin 的干扰。 6.Creatinine 很容易受 cephalosporine 类抗生素的干扰而升高。 7.Amylase 及 SCC 的检体，若被说话时的口水喷到，即使是一点点，也会做出偏高的结果。
上述所举的所有例子，仅是检验工作的一小部份，未被提及的还很多。本篇文章的主要目的是希望所有的医疗人员，包括医师、护理人员、检验师、甚至患者，当面对检验结果和自已预设的情形相去甚远时，应先冷静思考，虚心检讨，将所有可能发生的影响因素考虑进去，并与其他相关人员讨论，切勿以不当之言语行为相向。只有真诚理性的讨论，才能探究出真正的影响因子，共同提升检验的质量。
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发表于 2021-1-4 21:58:58
