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FDA虚拟市政厅系列—冠状病毒（COIVD-19)诊断检测的立即生效指南
2020年10月14日
审校：Young Wang (王永强博士) 翻译：Tiki、Deborah 整理：Deborah
近期FDA发布了关于在COVID-19公共卫生紧急事件期间批获分子流感和RSV检测的修正版执行政策。由于许多流感和RSV测试使用的成分与许多SARS CoV-2分子分析的成分相同，因此制定了该项政策，以帮助在即将到来的流感季节出现试剂耗材短缺的可能性。该政策将有助于扩大获得某些FDA批准用于检测和鉴定流感病毒的分子检验的机会，还包括那些还可以检测和识别RSV的流感检测。
另外，FDA虚拟市政厅系列——立即生效的关于冠状病毒（COVID-19） 诊断测试保存转运液的指南发布（问答形式），CAIVD将重点内容翻译并提炼出来，以飨读者。FDA参与直接审阅EUA和Pre EUA的人大概100人，背后另有大量的以各种方式提供帮助的支持人员。本次问答内容主要有关公共卫生紧急情况下SARS CoV-2测试开发和验证的技术问题。由来自CDRH的体外诊断和放射卫生办公室主任Timothy Stenzel和产品评估和质量办公室主任、体外诊断和放射卫生办公室副主任Toby Lowe带来简短的更新报告。
01
Q1：在什么情况下会允许一家公司获得EUA？有些公司六周就获得了EUA批准，而有的却等了100多天。 A1：FDA有一个优先分配的分类系统。如果企业认为在该分类系统中的位置不适合企业已开发的测试，可与FDA联系，以确保其分类正确。另外，FDA已明确列明那些需要获得EUA授权才能实施的，例如任何形式的居家采集和检测。即时诊断的EUA申请，不能作为即时检测的现场应用，除非已经审查并授权将其视为即时检测方法，并在高通量测试方面大大增强了国家响应能力。
对于那些信息提交不完整的申请，可能不会在列表中排在优先审核的位置。对于每个交到我负责指导的部门的申请，在两周之内都会安排一个办公室的联系人。因此，如果你要查明提交的内容是否完整，可以向联系人提出请求，还可以要求该联系人仔细检查分类状态，并确保他们理解你的检测方法的特点，以及如何将其排到更高的优先审核级别。
但是，从EUA申请开始到上个月的这段时间里，我们总共收到超过2400份的EUA申请，从中我们授权了300项检测方法。对于已经授权的EUA, 我们还批准了对200多项测试方法进一步修订的申请，并拒绝了大约100项测试的申请。因此，我们对于是否批准申请会尽快地做出决定。
对于那些可以修订的血清学检测方法，FDA鼓励所有开发人员将其测试提交给NCI。尽管NCI优先处理的积压工作仍然存在，但积压的工作正在减少。由于与NCI共享数据，一旦从NCI获得数据便会尽快做出决定。
02
Q2：关于自我采集试剂盒的EUA模板的问题。先前的模板已与EUA测试结合使用，是否要对该模板进行修正，专门用于不再需要紧急使用授权的LDT？或者对居家采集试剂盒的建议是什么？
A2：对，这是一个需要重点澄清的问题。比较好的做法是, 你能夠选择到与你的测试方法搭配适当，而且FDA已经授权的EUA采样盒。我们鼓励使用EUA授权的符合检测要求的采集设备，并且在该采集设备的授权下使用。对于尚未获得授权的居家采集设备，仍需就细节进一步讨论。
当然，盖茨基金会和其它组织在“居家采样”领域里做了很多有意义的工作，并且提供了合适的参考资料和数据，在FDA评审和批准有关“居家采样”装置的时候，我们会尽量利用这些信息资料。
03
Q3：企业具有云端链接的开放平台，可以自动读取脚本和记录数据。几周前的说法是开发人员不必使用事先经过授权的设备，只要可行就可以使用所需的任何内容，这是否意味着不必将设备放置在其他人的EUA上即可进行测试？
A3：关于血清学或抗原检查，所有经EUA授权的设备都已发布在FDA网站上，如果公司没有设备，或者有兴趣添加新设备，则可以直接使用。FDA正在努力进行模板更新，让申请扫码设备的申请工作尽可能简化。目前正在等待该模板更新的最终签署，以提供有关此模板的一些详细信息。该仪器不需要在紧急情况发生之前得到事先授权，不需要像已经拥有的平台那样成为一种已被记录的设备。可以在EUA紧急情况下申请使用新平台，只要它起作用，就会按照EUA的要求对它进行授权。
04
Q4：如何获得NCI样品进行测试？ A4：要提供足够数量的血清样品以支持NCI测试是一大挑战。尽管希望早期就可以提供足够的样本以支持NCI的测试，并为那些没有适合在NCI上进行测试的设备的开发人员提供样品，但是由于材料的数量和需要量方面的挑战等资源问题，目前无法满足这一需求。
05
Q5：如果想要尝试并加入排对队列，应该联系谁？ A5：现在要做的是接受一些ELISA试剂盒，快检试剂，以便排队进入NCI进行测试。而那种对免疫层析试纸条的扫描设备，则不在我们想要测试的内容之内。除非这种扫描设备是联同巳经验证过的检测设备一起，否则此类设备将不会被测试。
06
Q6：关于实验室开发的测试EUA新的常见问题解答，解答中阐述到LDT不会被审核。如果不会被审核，是否仍然需要实验室在验证后的15天内提交EUA申请？ A6：指导文件没有约束力，指南中的建议是发布时的建议。通常不会优先考虑对LDT进行审查，而HHS表示FDA不需要对LDT进行上市前审查。在常见问题解答和指南之间可能存在不一致的地方，我们会进一步将其修正澄清。
07
Q7：如果现在拥有一个现有的高通量的测试能力的EUA，并且通过添加一条新的AV对现有的EUA进行修订，是否可行？ A7：通常这是一个新的提交，一个新测试而不属于更新，除非要取消另一个测试。为了记录存档，最好将其单独提交。FDA已授权了第一个抗原测试方法，间接的抗原测试并配套样品板的方法。如果你有直接抗原测试法，并想用样品板验证，请与我们联系，以了解我们新近的推荐意见。最好通过新提交的材料以及新的验证记录来处理。如果以前提交的内容中有相关内容，则可以引用该内容，而不必提供新内容。
08
Q8：对于无症状感染者的筛查方面, 考虑到HHS在要求该非标签模式在恢复疗养院中使用抗原测试的力度，FDA是否对非标签使用抗原测试进行无症状筛查的立场有任何变化？是否有任何研究能在无症状人群中检测抗原测试的性能？
A8：一般收到的数据是混在一起的。因为多种原因无症状人群的病毒载量通常低于有症状人群，但由于数据不清楚，还不能提出一揽子建议。通常情况下，会要求少量已知无症状患者，通过正在提交的测试与另一项高灵敏度EUA授权的测试进行比较研究，并使用存储的样品。还可以查看适用于历史数据的情况，两种类型患者的数据，可以显示出可比较的周期阈值。但是，在IU和使用说明中编写的大部分IU，均已明确指出了那些疑似COVID-19的群体，可能是有症状的人，也可能是某些无症状但已知要暴露于疾病中的患者。许多病人没有症状，但已知接触过病毒，需要确保他们没有感染，因为他们携带了病毒。
然后是纯粹的筛查。在某些情况下，想知道人群中是否有人想将筛查结果返回给他们，可以提交申报声明，如果需要提交的话。临床医生可以开非标签测试化验单。在联邦层面上CLIA和CMS还面临一些其他挑战，他们发布了一个常见问题解答声明，说可以这样做，可以得到费用报销，可以出报告，而不会被CLIA的核查所否定。
最近内华达州和其他许多养老院都出现了假阳性投诉，每当收到投诉就会按要求调查以确定是否测试试剂和设备存在有问题。其挑战在于，在这些人群中，无论哪种测试，是否被授权进行无症状感染测试，没有一种测试是完美的、或者是具有100%的特异性。即使是核酸分子检测，特异性比抗原测试要高，但仍然达不到100%。
对一个病毒感染率很低的人群进行筛查，出现假阳性的几率就会非常高。因此，不论是否真的是阳性，不论是给养老院工作的人还是另一种环境下的医护人员，大家感兴趣的在于是否真的是病人，当观察到的人口数量相当低的时候需要再次检查结果。因此将它发送出去进行另一个不同的校准测试，这不仅适用于直接抗原测试。如果你的测试方法的特异性是99%，那就是一个固定的数字，在人群中发病率是多少并不重要。这意味着平均每100个阴性患者中，就有一个会在测试中呈假阳性。如果突然发现一个群体的真阳性结果的发生率明显小于1%，这意味着假阳性会比真阳性更多。但是测试方法没有问题。联邦政府，CMS, CDC和FDA都说过，当临床医生开这个测试的处方时，可以在标签外使用这个装置。
09
Q9：关于VTM（病毒转运液）的市场推广的问题。好像有三种路径来进行。首先，VTM通知途径是否足以用于销售包含VTM传输管的试子采集盒；第二，是否有一个EUA模板用于SARS CoV-2的唾液采集盒，第三，唾液收集试剂盒的广泛应用是否需要510(k)。
A9：实际上没有一个特定的模板针对唾液收集装置。目前已经批准了两个EUA的唾液收集装置，这些都是独立的收集设备，不用作家庭收集盒。还授权了一些家庭采集盒包括一些唾液和一些鼻拭子。很多咽拭子都是1类豁免，如果只是咽拭子和运输介质，这些确实需要510(k)，一般不会特别关注EUA用于转运液的产品，有相关指导文件允许对转运液所需的510(k)执行自由裁量权。如果在公共卫生突发事件期间使用和销售转运液，可以参照该政策指南并不局限于SARS CoV-2测试。这是为了在突发公共卫生事件期间分发转运转液。某些人认为它只适用于SARS，其实并不是，它在分子检测方面应用广泛。
关于流感的新指南有点像转运液指南的反面。转运液指南涉及制造商和他们对510(k) 的需求，以及在紧急情况下使用这一政策，在不使用510(k) 的情况下进行经销的能力。但流感指南指出，对制造流感测试本身的监管要求，以及他们利用这一政策扩大其流感测试的使用，以使用最初可能没有包括在510 (k) 项中的其他转运液的能力。
10
Q10：如果想在一个包含转运管的拭子采集试剂盒里连带VTM，是否必须申请510(k)? A10：通知路经申请可以适用于这类产品。
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Q11：研发人员一直在开发一种抗原测试用于家用。针对两个开发测试的套件设计而言，一种封闭式容器的颜色测定以及另一种带封闭式容器的流入式试剂盒。起初认为传统的层析流动设计类似于家庭妊娠测试是一个理想的试剂盒设计，因为容易使用。目前为止，从灵敏度数据中已经证明颜色测定法有更高的灵敏度。经过严格的可行性研究你们之前已经批准了的方法，FDA是否愿意EUA授权使用颜色测定试剂盒设计进行家庭抗原测试? 其次，是否愿意授权一个带封闭容器的流入式试剂盒作为套件设计？流入式试剂盒的设计是一种硝化纤维试条，当试剂被倒出并流到测试条上之时，就会用肉眼看到测试条上明显的变化。
A11：我们完全支持授权进行家庭直接抗原测试，也会尽力推进授权，但目前还没有收到关于分子或直接抗原的家检试剂的申报。经过对许多SARS测试开发的研究，读出方法并不重要，只要它能被家庭用户清楚明白地理解，能解释清楚检测结果，到底是阳性？阴性？还是无效？检测者能自己判断阴性、阳性、无效分别代表什么意思，能判定性能。通常新感染病毒的病人最初5-7天的病毒排放期。该期可能会与临床症状相重叠，这不重要。但是我们不想错过这50%或更多可能将病毒传染给其他人的人。将标准定在80%意味着可能会漏掉20%可能感染他人的病人，低于这个水平似乎不是正确的做法。如果开发人员成功地将PPA敏感性提高到大家能够有信心的水平，那么系列测试方案是可行的。
12
Q12：FDA在考虑用于EUA的检测是否需要或不需要医生处方这两种情况时是怎么样的？ A12：FDA尚未批准EUA的非处方检测，如果有临床医生参与其中就可以评估临床状况以降低风险。如果参与其中，他们就可以评估临床情况，而不是让接受测试的人完全靠自己没有相关的医学背景来做评估。对于直接抗原测试，比如有需要的人可以在药店OTC直接购买带回家测试，无需与医学专业人员进行互动，希望PPA或这种设备的敏感性是90%。但如果由于灵敏度缺失造成达到80%就已经可以充分检测，那么假如医师介入便可以通过他们进行情况评估或再次测试。
13
Q13：关干拭子的运输和稳定性数据已经被Quantigen提供并接受，但还没有可用性仍需要对每个EUA进行评估。然而，网上显示FDA仍然需要审查关于干拭子运输的临床数据以了解其测试有效性的影响。干拭子或直接拭子是认可的样本类型吗?可用性数据是唯一需要的数据吗?湿拭子和干拭子之间的衔接研究是否必要？是否需要在湿拭子和干拭子之间进行过渡性研究？
A13：关于拭子数据的收集和传输已具备参考依据，尚未提供通用的使用说明并进行测试。一个测试中，干拭子将被充分擦拭，并得出准确的结果，而湿拭子没有相应的研究。已要求研发人员验证以确保干拭子得出精准的结果。不需要对湿拭子和干拭子进行过渡性研究。对干拭子的临床适用性研究, 要点是对干拭的适当的液体重悬方面, 干拭子上的病毒样品材料需要被有效地洗脱到液体中, 这样才能获得准确的检测结果。
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发表于 2020-11-25 21:08:10
