作者：蔺亚晖 周洲单位：中国医学科学院北京阜外医院实验诊断中心
时隔5年，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测再一次被写入欧洲心脏学会（ESC）的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊疗指南。它与2015年版NSTE-ACS诊疗指南不同的是以hs-cTn为基础的0-1小时快速诊断流程在2020年版被确立为首选流程，标志着hs-cTn在急性心肌梗死诊断中全面进入“高敏时代”。
NSTE-ACS患者表现为急性胸痛但不伴持续性ST段抬高，心电图（ECG）表现极不典型（如一过性升高、持续或瞬间ST段压低、T波倒置、扁平T波、假性T波，甚至正常）。如果发生心肌坏死则为非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI），如果仅出现无细胞损伤的心肌缺血则为不稳定心绞痛（UA）。部分患者表现为进行性心肌缺血，表现为反复或进行性胸痛，12-lead ECG 持续性ST段压低，心衰，心电或心脏血流动力学不稳定。大量心肌处于危险之中，具有高心脏骤停和（或）恶性心律失常风险。因此，需要借助更为敏感的hs-Tn为临床诊断提供依据。 
一 疑似ACS患者均应检测高敏肌钙蛋白
2020 ESC NSTE-ACS诊疗指南首次强调对于所有疑似ACS患者均应强制检测hs-cTn，并连续检测hs-cTn的动态变化。因为，hs-cTn的敏感性和特异性显著高于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）和肌红蛋白（MYO），在胸痛1小时后即可升高。同时也提到，在NSTEMI早期诊断中高敏肌钙蛋白I和T的诊断精确性相似。hs-cTn水平与心肌损伤程度线性相关，当高于5倍正常人第99百分位参考上限（99th URL）时发生I型急性心肌梗死的阳性预测值大于90%，当高于3倍99th URL时发生急性心肌梗死的阳性预测值为50-60%。连续hs-cTn水平升高和（或）降低的幅度可用于鉴别急性和慢性心肌损伤，变化越大，发生AMI可能性越大。
对于普通敏感性cTn（con-cTn）在健康人中的检出率约为20-50%，而hs-cTn检出率为50-95%，甚至更高，这取决于不同的方法学。因此与con-cTn相比，诊断NSTEMI时hs-cTn有更高的阴性排除价值（99-100%），并减少con-cTn的“盲区”，更早发现AMI。并使I型急性心肌梗死的诊断率绝对增加4%，相对增加20%，同时减少漏诊率；使II型急性心肌梗死的诊断率增加2倍。
二 基于高敏肌钙蛋白的快速诊断流程
2020 ESC NSTE-ACS诊疗指南在诊断流程推荐中的最大改变是将0-1小时快速诊断流程作为最佳首选流程（I类推荐，证据等级B），并将0-2小时诊断流程作为第二选择（I类推荐，证据等级B）。对于经0-1小时和0-2小时快速诊断流程不能做出诊断的患者，再进入0-3小时流程（I类推荐，证据等级B）进行进一步诊断。指南强调0-1小时流程较0-3小时流程有更高的阴性排除价值和更高敏感性（>99%），其阳性预测值也不低于70%。
在0-1小时和0-2小时的快速诊断流程中，如果0小时基线hs-cTn水平极低（界值A）或者0小时基线hs-cTn水平较低（界值B）且0-1小时/0-2小时绝对值变化极小（界值C）可有效排除NSTEMI，但对于胸痛时间不足3小时的急性胸痛患者则不能仅用0小时基线值排除NSTEMI。如果0h小时基线hs-cTn水平至少中度升高（界值D）或者0-1小时/0-2小时出现明确的绝对值变化（界值E），则该患者需要入院监护治疗，尽早进行冠脉造影检查。除以上两种情况外的患者，应继续监测0-3小时的hs-cTn水平变化，并同时结合ECG监测，进行诊断。值得注意的是，上述的A-E界值具有方法学特异性，即不同品牌试剂具有不同界值，基于以往研究结果，指南列出了8种hs-cTn检测方法的0-1小时A-E界值和4种检测方法0-2小时界值。
三 其它AMI诊断标志物
依据现有大量临床研究结果，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、肌球结合蛋白C（Cardiac myosin-binding protein C，cMyC）和肽素（Copeptin）与cTnI或者cTnT联合应用可能具有临床诊断价值。CK-MB在AMI发生后可在较短时间内恢复到正常水平，因此其在判断心肌梗死发生时间和诊断再梗死方面具有较大临床价值，但也需要连续观察水平变化并结合ECG等临床缺血证据使用。cMyC是近年来发现的新的心肌损伤标志物，在心肌细胞中的含量高于cTn，AMI发生后升高，此后快速下降。APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation)研究中发现cMyC与hs-cTn有相似的诊断价值，甚至可提高胸痛早期低风险患者的分类比例。指南认为cMyC有可能作为cTn的替代检测，亦或与cTn联用能发挥更大临床价值。Copeptin是一个内源性应激定量标志物，与AMI等多种急性综合征相关，具有较大的阴性排除价值。与con-cTn联合应用可提高NSTEMI的阴性预测价值，但是对hs-cTn阴性预测价值的提高有限。而对于一些研究中提到的心型脂肪酸结合蛋白（h-FABP），在本指南中并不认为能够作为hs-cTn的备选或者联合检测标志物。
四 POCT在NSTE-ACS诊断中应用
2020 ESC NSTE-ACS诊疗指南首次对现场快速检测（point-of-care testing，POCT）检测cTn的方式进行阐述。指南提到依据IFCC C-CB提供的数据，大多数POCT cTn检测方法尚达不到hs-cTn的检测性能。POCT cTn虽然实现全血检测，具有较短样本流转时间（TAT）优势，但是由于其具有较低的诊断精确性和阴性排除价值，TAT优势反而被抵消。指南也首次推荐了2种可用于0-1小时和0-2小时快速诊断流程的POCT hs-cTn方法学，并给出了对于0-1小时流程中对应的各结点界值。但是，对于POCT hs-cTn在NSTEMI 0-1小时和0-2小时快速诊断流程中的应用，指南的态度仍然比较保守，提出POCT hs-cTn 性能在不同方法间和医院间有差异，临床应用前需经过再评估。
五 如何实现快速诊断流程
2020 ESC NSTE-ACS诊疗指南首次对如何实现0-1小时和0-2小时快速诊断流程进行了阐述。该指南定义样本流转时间（TAT）为从样本采集到医生获得hs-cTn检测报告的时间应在1小时内。这与以往检验相关指南中提到的从检验接收到样本到报告结果时间间隔小于1小时不同。这对包括样本前处理在内的整个检测流程提出了更高的要求。
0-1小时和0-2小时快速诊断流程的另一个关键点是时间点的确认，其中0-1小时和0-2小时间隔是指两次样本采集的时间间隔，而不是患者到达急诊室后的与第二次采血的时间间隔。由于hs-cTn灵敏度极高，在AMI中检测水平变化较快，因此1小时采血的时间窗为±10分钟，如果超出时间窗则应进入0-2小时连续监测流程。
六 基于肌钙蛋白的NSTEMI诊断流程仍应结合临床评估
基于hs-cTn变化的NSTEMI诊断流程仍需要密切结合临床评估和ECG。0-1小时和0-2小时流程可在疑似ACS的急性胸痛患者中快速排除NSTEMI，但是对于高度疑似的UA患者仍建议进行侵入性冠脉造影检查，对于中低程度疑似的UA患者则建议进行影像学压力测试或非侵入性的冠脉CT检查。0-1小时和0-2小时流程诊断NSTEMI的阳性预测值虽然能达到70%以上，但是判定为NSTEMI高风险的人群仍需要通过侵入性冠脉造影或者心脏检查进一步鉴别诊断。此外，也可通过临床评分工具对患者进行风险评估，其中GRACE评分最具有鉴别力。
综上，2020 ESC NSTE-ACS诊疗指南第一次全面推荐基于hs-cTn的0-1小时和0-2小时快速诊断流程，并用大篇幅阐述了标志物在NSTE-ACS诊疗中的应用，强调了检验在其中的重要作用。同时也对医院的临床流程和检验流程、生产商的产品性能以及医生驾驭能力和实验室人员解释结果能力提出了更高要求。
注：本文来源于《临床实验室》杂志2021年第1期“心血管疾病”专题
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发表于 2021-1-30 22:32:20
