人也杀，价也降，价格双轨制，推演公立的衰落，新王当立

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来源：达叔经济学   作者：达叔
达叔之前在年会上，做过很多次分享，有过很多乱七八糟的预测和推演。

看不懂的人，觉得达叔在胡扯；信达叔话的，基本都赚到钱了。
这篇文章，是达叔在脑海里，酝酿了几天的成果。
如果年会还安排达叔分享2020年的实践，以及对未来的看法，那这篇算是一个大概的思路和草稿。
纵览古今，横观世界，所有的改革，背后都有一个指挥棒——钱。
政治、军事、文化，所有都围绕这个字眼，医疗改革也不例外，但凡例外的，都是跑偏了，必定失败。
一切表象背后，就是财政的三种稅柄：税人，税地，税商。
几千年来，都是这么玩的。
利益分配发生变化，人才就会顺着新方向，开始流动。
人一旦流动起来，无论多么雄伟的大厦，都会倾塌，重新建造新的巴别塔。

1

人杀了，然后呢？

当年明月在《明朝那些事儿》里，写过一段话，“如果解决不了问题，就解决那个制造问题的人。”
达叔不确定，太平洋对岸的懂帝，有没有看过这本书，但他就是把苏拉曼妮给炸死了。
在第三方国家，没交战的情况下，用无人机，黑社会的暗杀手段，把苏拉曼妮给炸死了。
看着爽不爽？
对美国鹰派来说，很爽。
但是，然后呢？
中东问题仍然在，对手更加团结，盟友变的更害怕，不仅害怕对手，还多少开始害怕美国。
九边前些天，分享了一个细节，说这个动作，是懂帝没什么深谋远虑，就想炸炸看，先炸了再说。
引发的一个后果，就是美帝特工在中东多年培植的卧底，被中东所有国家，大面积捕杀。
为什么？
因为本来你中有我，我中有你，大家相互之间，还能通个气。
现在你发疯了，知道了我地址和行程，派个无人机就把我炸了，那谁知道你哪天发疯？
于是，全面捕杀。
这就是连锁反应的一个环节。
只要世界没有灭亡，任何一个动作，背后都会引发一系列反应和后果，所谓的蝴蝶效应，就是这么来的。
经济学上，叫多重博弈，只要不是一锤子买卖，大家最好按照规矩来。
大家都不傻，尤其是知识分子之间，别玩虚的。
但凡把对方当傻叉的，最后都把自己绕进去了，无论是你的同事，还是客户，都是如此。

大家都是来养家糊口、发家致富的，真正有情怀的人，没几个，你要指望用爱发电，大家都得一起饿死。
改革开放的前三十年，大型人类实验，又不是没做过。
前面聊的是杀人。

后面聊的是降价。
降价不给补偿，不给出路，就是另外一种“杀人”。

2

以药养医，不好。

破除之后呢？以什么养医？
要回答这个问题，迫在眉睫，回答的慢了，就不用回答了。
因为大家要吃饭，没人在原地等你几十年给答案。年轻人等爱情，都没那么久。
上一次搞砸了的是儿科，麻醉科等，事多、钱少、危险，医生都跑了，整个行业人才凋敝，极其缺乏。
至今，建设儿科、麻醉等口号，年年喊，年年建设不起来。
为什么？因为口惠而实不至。

不给钱，只喊口号办不成事。
号召学习雷锋几十年，挂满了中小学校的教室，衣食无忧的小学生那么好忽悠，也没见几个人听话。
何况被社会爆锤过的成年人。

这次几刀砍下来，达叔对心内科未来的变化，非常担忧。
心内科很多药，都是慢性病，都是普药，长期吃的。
集采之后，价格一降到底，患者有没有获益？

从金钱上来看，肯定是便宜了，获益了。
但达叔身边的心内科医生反应，部分患者原来血压控制的很好，换了几分钱的降压药，血压开始波动极大，药效不稳定。
买个包上万元，买个化妆品几百上千，吃顿饭大几百，原本几块钱一粒的降压药，换成几分钱一粒，有什么好开心的？

你是来治病的，是来保命的，不是来省钱的。

当然，这个话题，很多医疗外部人士，听不进，也不是达叔今天来聊的主题。
需求端，是广大人民群众，群众的要求是无穷无尽的，永远无法满足。
达叔更想聊的是供给端。
比如，无论是在一手房，还是在二手房市场，群众的要求是房子100块/平米。

不好意思，没有供给。
然后乖乖去买贵的。
不是每个行业，都这么惯着人民群众的。

那么医疗行业为什么响应群众号召，大降价？

不仅仅是为了人民，更多的是为了自己的医保账户平衡，为了让自己设计的游戏，能够玩下去。
你能看到这一点，就知道，你获得的那个降价，只是人家的副产品，经济学上有个概念，叫外部性。

如果从经济的角度上来看，是正外部性；如果从生命安全的角度来看，估计是负外部性。

具体怎么看，你随意，开心就好。
以心脏支架为例，原价13000元，将至600块，我们来推演一下未来。

以药养医模式下：
支架生产成本400元，采购价13000元（耗材零加成），主刀医生带着几个人，一通忙活，给患者安装支架的医疗技术收费1000元，其中主刀医生拿300.（你没看错）。
假设，费用全额报销。灰色地带，给主刀20%，也就是2600块。
算账：
国家支出=13000元+1000元=14000元。

主刀医生收入=300元（阳光）+2600元（灰色）=2900元。

厂家和渠道环节收入=13000-400-2600=10000元。
这一万元，是厂家和渠道的收入，具体分成比例，不再展开，要考虑各种赞助，垫资、研发、生产、检查、物流等等成本，外行人不理解，也不承认，更不开心。

新模式下：集采后，13000元的支架，降低为600元。

算账：

国家支出=600（耗材价格）+1000（医技费）=1600元。
主刀医生收入=300+0=300元。

厂家和渠道环节收入=600-400-0=200元。

这三个玩家中，只有一个手里有枪的获益。

主刀医生的收入，装一个支架，从2900元收入，降低为300元。
厂家和流通环节，从10000元的收入，降低为200元。

商人是遭人痛恨的，所以厂家和流通环节，活该，在此达叔不方便帮他们辩解，否则很多读者会不高兴。
主刀医生，本硕博连读，住院医，规培，主治，副高，一路走过来，能赚钱的时候，都快四十岁了。

这帮人，得罪谁了？

前些天，达叔的父亲住ICU，经常要推去做核磁，达叔在里面陪着，要穿着几十斤重的铅衣，因为有辐射。
达叔穿着铅衣，脑袋和手臂，也是留在外面的，要扶着父亲，防止他动。

几秒钟的时间，达叔都有心理阴影，被辐射了。

这帮做支架手术的主刀医生，长期穿着铅衣，在手术室里，在辐射下，忙活几个小时。

一算账，一台手术，赚300百。

还没SPA技师赚的多，说好的知识改变命运呢？
药那块没了，耗材这块也没了。
任何一个人或组织，如果指定的游戏规则是，只有我赚钱，其他人连口汤都喝不上，那肯定是没人和他玩的。

国家的支出从14000元，降低到1600元，省了12400元。
但凡脑子清楚一点，就要把节省的这笔钱，再拿出一部分，分给帮自己干活的人——医生。
如果能把灰色的部分，变成阳光的部分，大幅度提高医疗技术服务费，那就是扩大统一阵线，赢得医生团队支持，干厂家和经销商，也没人会反对。

主刀医生收入=300元（阳光）+2600元（灰色）=2900元。
变成：
主刀医生收入=2900元（阳光）+0 （灰色）=2900元。
哪怕阳光部分小一点，低于2900元，只要不低的太离谱，医生团队，还会继续支持本轮改革。

因为灰色有风险，阳光收入，腰杆更值，站着把钱挣了，医生群体是知识分子，是体面人。
他们不想在灰色地带赚钱，更不想跪着赚钱。

但是，如果近期没有推动医疗技术服务费提高的方案出台，那么达叔对本轮改革，就极其悲观了。

因为，没，有，供，给。
当你半夜三更来急诊的时候，没有人起来做手术，300块，不值得。
当你心梗发作，快死的时候，没有人赶来做手术，300块，不值得。
当你心脏隐隐作痛，想找人看看的时候，没有人做手术，300块，不值得。
免费的，才是最贵的。

过分的便宜，没有供给。
这一点，无论是医疗，还是投资，都是如此。

但凡是给你跪式服务，对方都是在赚你的钱。
比如你去银行办存款，买理财，享受的都是跪式服务，从来不审查你有没有资格，咖啡水果贵宾室伺候着。
但是，当你去办贷款，尤其是大额贷款，比如房贷等，都是你跪银行，对你各种审核，查流水，查征信，查婚姻，查工作单位，各种刁难，各种查，为什么？
因为你想利用银行，帮自己赚钱，只能忍着。
谁想赚钱，谁就得笑嘻嘻的，活好，服务对方。
人不求人，一般大。
然后呢？
还可以继续推演，因为经济史上，是有同样脚本的。

3

价格双轨制的失败，以及衍生的现象。
达叔是学经济的，不小心干了医疗，在此，斗胆用经济演化史，推演一下医改路径。
如果近期医疗技术服务费，没有大幅度提高，那么中国的医疗领域，即将出现上个世纪80年代的场景。
价格双轨制。
当计划经济向市场经济转型的特殊时期，部分生产资料，钢铁、煤矿、各种能源，粮食等，在国企体制内部是一个价（便宜），在民营企业是另外一个价（贵）。
而且各种物资之间的价差，一度非常巨大。
于是，产生了各种倒爷。
很多商业巨头的第一桶金，就是这么赚来的。比如王石的万科，利用家里铁道背景，早期是从东北往广东倒玉米，发家了。
这是物资的价格双轨制。
和医改有什么关系？
除了物资的价格双轨制，还有劳动价值——技术人员的工资，双轨制。
改革开放初期，所有有文化的技术人员，全部被国企垄断，都在国企内部上班，拿着极其微薄的工资。

第一批起步的民营企业家，是怎么玩的？

不会造肥皂，不会弄电线，不会操作机器，几乎什么都不会。
但是，敢给钱，舍得给钱。
于是，一个专门的名词产生了——“星期六工程师”。
周一到周五，老老实实在国企里面打工，赚一点工资，一到周六，往民营企业跑，去做技术指导，去入股，去赚大钱，甚至去创业。

十年之后，国企破产，民企崛起。

而这所有的一切，都是从管制松动，从价格双轨制说起。

中国医疗改革，前面一些年，已经出台了无数个文件，推动社会办医，多点执业。
所有文件推动，效果始终不大，公立医院仍然占据着极大的市场，人才流动只起微澜，不见波涛。
达叔说过，说服一个人，不要用嘴，要用利益。
如果公立医院提高医疗技术服务费用，那么民营医院，社会办医还要慢慢自力更生。
如果大面积集采之后，医疗技术服务费没有大幅提高，那么请相信达叔一个判断：
公立医院，开始走向衰败，人才流失；
社会办医，民营医院，新王将立。
二十年后，再回首，这一切都是可以推演出来的。
当我们知道历史的走向，我们去终点等着，就可以了。
方，向，比，努，力，更，重，要。

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