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作者：刘咏梅
单位：成都市锦江区妇幼保健院检验科
生化室平淡无奇的下午，一个临床医生拿着报告单，神色慌张的急忙走进来，说道“我这有张报告单要请你们帮忙看看，谁给我解答下？这个病人雄激素并不高，但AMH升高是怎么回事？”
出现这个问题，也为了打破临床的质疑，给临床一个完美的解答。我们先让临床医生继续回到临床安抚下病人耐心等待，等我们核查一下是什么情况随后就去解释。
虽然对于激素项目我们清楚知道该方法学的结果是相对稳定的，每日质控我们也是在控后再测样本，平时EQA结果也是优秀，但还是要避免一些随机误差所以我们通常是先要确定我们的结果无异议，然后再结合这名患者的临床资料分析。
在我们既往的粗略认知中记得AMH降低，其卵巢储备功能降低，AMH升高，卵巢的过度反应如多囊卵巢综合征（PCOS）。而且前部分也是AMH项目对外宣传的重点所提的，所以平时我们的关注点也更多的偏向AMH降低，而关于AMH升高却了解不够深入。在解释以上问题前我们需要了解以下内容：
AMH定义:
抗缪勒管激素（AMH）是由卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌的蛋白，能够反映整个生命周期的卵巢储备功能。
AMH生理变化（正常月经育龄妇女）：
1.即随着年龄增长而逐渐下降的相对变异性：女性出生时血清AMH水平最低，幼年期后逐渐升高，青春期后血清AMH水平会进入到平台期并一直维持到25周岁，25周岁后血清 AMH水平与年龄成负相关，平均AMH水平随年龄增长逐渐降低。据此认为血清AMH水平只可作为评价25岁及以上女性卵巢储备的指标。
2.月经周期内和周期间的相对稳定性：与其他激素指标比较，血清AMH水平整个月经周期内和周期间相对稳定，不受经产及自然流产次数、体质量指数(BMI)、吸烟、血标本采集时间、季节等的影响。
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）：
育龄期妇女常见的妇科内分泌疾病之一， 以排卵障碍、高雄激素、卵巢多囊样改变为基本特征，常合并胰岛素抵抗、代谢综合征、肥胖等。
AMH与PCOS
但这其中具体升高多少算明显升高并未提！
国外研究表明：PCOS患者血清AMH水平是正常排卵女性的2-3倍,这与PCOS患者卵泡数量增多2-3倍相一致。血清AMH水平对于合并高雄激素血症的PCOS患者具有临床诊断意义,而对于没有合并高雄激素血症的PCOS患者的诊断意义不大,这一点反映出PCOS两种亚型的卵泡生长受限的病理生理机制可能不同。AMH水平在不同表型PCOS人群中升高程度不等。
国内研究发现PCOS患者的血清AMH水平较对照升高 3～4倍，在有月经紊乱、高雄激素和多囊样卵巢的经典型PCOS患者中，血清AMH水平较无高雄激素的多囊样卵巢组患者明显增高，但与仅有高雄激素的高雄组患者无明显差异。而在临床上，经典型PCOS患者在月经紊乱合并高雄激素和多囊样卵巢的情况下，临床表现和代谢紊乱更为严重，因此，AMH水平在一定程度上反映了PCOS的严重程度和体内高雄激素的状况。
此外,在缺少高雄激素与排卵障碍的诊断,或不能得到可信窦状卵泡计数的情况下,有学者提出可以将AMH作为诊断PCOS的指标。Rosenfield等认为,AMH血清学检测指标大于6.7 ng/mL时对PCOS的诊断具有预测价值,而当其大于10.7 ng/mL时,对无症状的卵巢多囊样改变患者同样具有一定的预测价值。Homburg等研究表明,AMH血清学检测指标大于6.72 ng/mL时,对PCOS诊断的敏感性为60%,特异性为98.2%。而Sathyapalan等指出当血清AMH含量大于6.44 ng/mL时,对PCOS诊断的敏感性为41%,特异性为86%。杨诗源等人研究表明AMH>57.76 pmol/L（8.09ng/ml)时，诊断PCOS的敏感度为95.1%，特异度为89.3%。目前有相当多的研究其诊断阈值，但缺乏大样本多中心的研究，故并未达成共识。
综上，在我们实验室出现的这份案例中，该患者此次是在月经第二天来检测激素，结果显示性激素中仅AMH明显升高，余无明显异常，无B超结果。患者诉既往月经稀发，所以当医生看到AMH明显升高时第一个考虑的是PCOS，但患者睾酮水平正常，而且无明显的高雄性激素的临床表现故认为与临床不符。在我们核查我们的检测无误后，我们再结合以上情况分析认为：
1）该患者的AMH结果升高2倍左右高度怀疑PCOS,但PCOS有不同表型，特别是临床表现不明显的患者，通常容易延迟诊断，对雄激素水平，由于影响因素众多我们建议可以重测，同时加测游离睾酮水平。
2）可以完善B超，监测患者排卵情况。
3）排查雄激素水平和排卵情况后，结合AMH分析前需了解AMH仅适用于预测PCOS高雄激素血症患者。当用于预测没有高雄激素血症的患者时，AMH的诊断能力是有限的。它反映了两种亚型之间卵泡发育中断的病理生理学和严重程度的差异。
我们在向临床医生沟通后，临床医生也表示认同，可惜后续追查中发现患者并未再来医院就诊，后面诊断结果也未可知。但此次沟通也让我们与临床建立了更好的关系，同时，我们也在反思在日常工作中对于一些新兴项目我们不能一味的听厂家的介绍，我们需要更深入更全面的了解该项目的影响因素、检测原理、临床原理以及目前研究进展，这样在面对临床质疑时我们才能更有底气。
参考文献：
杨诗源等.血清抗苗勒管激素水平在基于2012年中国多囊卵巢综合征诊断标准患者中的初步研究[J]2015,50(11):819-823.
Homburg R, Ray A, Bhide P, et al. The relationship of serum anti-Mullerian hormone with polycystic ovarian morphology and polycystic ovary syndrome: a prospective cohort study[J].
Hum Reprod, 2013, 28(4):1077-1083.
中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].2018,53(1):2-6.
Rosenfield RL，Wroblewski K，Padmanabhan V，et al． Antimüllerian hormone levels are independently related to ovarian hyperandrogenism and polycystic ovaries［J］． Fertil Steril，2012，98( 1) : 242-249．
Sathyapalan T，Al-Qaissi A，Kilpatrick ES，et al． Anti-Müllerian hormone measurement for the diagnosis of polycystic ovary syndrome［J］． Clin Endocrinol ( Oxf) ，2018，88( 2) : 258-262．
Homburg R，Ray A，Bhide P，et al． The relationship of serum anti-Mullerian hormone with polycystic ovarian morphology and polycystic ovary syndrome: a prospective cohort study［J］．Hum Reprod，2013，28( 4) : 1077-1083．
Li Y, Ma Y, Chen X, Wang W, Li Y, Zhang Q, Yang D. Different diagnostic power of anti-Mullerian hormone in evaluating women with polycystic ovaries with and without hyperandrogenism. J Assist Reprod Genet. 2012 Oct;29(10):1147-51.
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发表于 2020-10-26 23:05:54
