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明确新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的传染期对于疫情防控尤为重要，对于COVID-19患者制定出院标准和解除隔离标准具有明确指导意义。如果COVID-19患者过早的解除隔离回归到日常工作和生活中，这将会增加传染他人的风险，十分不利于疫情防控；如果延长隔离时间，这会使本身已没有传染病毒能力的患者接受不必要的隔离，一方面加重患者自身对于疾病的恐慌，另外这会引起医疗资源的浪费，包括个人防护设备、医疗护理资源以及隔离空间等，使得真正需要隔离的患者不能得到及时有效的隔离。需要隔离的患者中还有一部分特殊人群，即在疫情期间感染新冠病毒的医务人员。新冠病毒流行期间，大部分医院应对疫情本身就已经人员缺乏，确定传染期有助于及时有效并安全的保证医务人员回归到正常工作中，这将也会有利于疫情的防控。
Clinical infectious disease（CID）杂志于2020年8月25日在线发表了一篇综述文章旨在通过现有证据阐述新冠病毒的传染期以及其如何不断影响世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和美国疾病预防控制中心（U.S. Centers for Disease Control and Prevention, CDC）推荐意见。
截图来源：https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1249
潜伏期及病毒载量峰值
SARS-CoV-2的中位潜伏期为5天，四分位数范围为2-7天。约98%的感染患者在暴露后12天内出现症状。大部分患者症状出现前2-3天就可以在呼吸道标本中检测到病毒核酸，在症状出现时病毒载量达到峰值，然后在后续7-8天内病毒载量逐渐下降。无症状感染者以及潜伏期患者都可以传播病毒，新冠病毒与流感传染能力相似，症状出现前至症状出现后的几天内都具有传染性。
PCR阳性的持续时间
在新冠大流行早期，WHO和CDC建议根据两次PCR结果阴性作为病毒清除的标准。这种方法会延长隔离时间，因为有些患者PCR阳性持续长达数周。重症患者通常会出现较长时间PCR检测仍呈阳性，研究也发现无症状患者和轻症患者也会出现这种情况。下呼吸道标本PCR阳性的持续时间比上呼吸道标本和粪便标本更长。另外，COVID-19恢复期患者，已经核酸检测两次阴性，然后会在没有新症状的情况下出现核酸复阳。
PCR结果解读：Ct值和核酸量
循环阈值（cycle threshold，Ct）是样本荧光信号到达设定阈值所经历的循环次数。Ct值与样本中核酸量呈反比，即Ct值越小，核酸量越高。大部分SARS-CoV-2 PCR试剂采用Ct阈值＜40即为阳性。感染患者早期样本的Ct值通常在20-30或者更低，随着机体对于感染发生免疫应答，病毒核酸量越来越低，Ct值则越来越高。
Ct值并不代表真实的病毒量，因此必须仔细解读。Ct值需要参考曲线进行标准化，因此不同检验间不能直接进行比较。样本采集的质量以及反应条件的差异也会带来误差。当采样点的病毒核酸量接近检测的检测极限时，PCR检测的不精确性最为明显，这也是一些患者在阴性和阳性结果之间交替的最常见原因。
通过细胞培养来评估传染期
检测到新冠病毒核酸不等于体内存在活病毒。病毒的核酸片段与宿主细胞内小泡紧密结合使其不易被宿主酶降解，这使得许多患者PCR结果呈现持续阳性。SARS-CoV-2在培养细胞内复制的能力能够更好的代表病毒具有传染性。因为SARS-CoV-2病毒培养应该在符合最低生物安全标准的专业实验室进行。我们国家卫健委规定，新冠病毒培养应该在生物安全等级三级及以上实验室开展。因此在日常工作中通过病毒培养来确定传染性并不可行。越来越多的证据表明症状发生后的时间和样本的Ct值是用于判断传染性的可靠指标。
表1汇总了相关证据表明：PCR检测持续阳性是由于残存的细胞碎片，而不是活病毒。
【表1】基于病毒细胞培养或继发感染率评估SARS-CoV-2传染期的研究汇总
研究(地区/机构) | 患者 | 主要发现 | | | 症状出现后5天内病毒载量达到峰值；尽管病毒载量一直很高，症状出现8天后未能从呼吸道样本中培养到病毒；尽管病毒载量高，未能从粪便中培养到病毒 | | | 症状出现9天后未能培养到病毒；当Ct值>33-35，基本不能从上呼吸道标本中培养到病毒；疾病恢复期上呼吸道标本仍可检测到病毒RNA的患者中，其水平通常处于未能分离出活病毒的范围内 | | 100例住院患者（20例接受额外氧疗，12例接受机械通气） | Ct值>30的PCR阳性标本中，都未能培养到病毒；症状出现14天后采集的所有标本中，其中90%的标本Ct值>30 | | 155例患者的183份PCR 阳性标本（174份鼻咽拭子、9份痰）患者病情严重程度未知 | 症状出现20天后PCR测试仍阳性，但症状出现8天后已培养不到病毒；Ct值在13-17的标本中都成功培养到病毒；Ct值≥34的标本中未能成功培养到病毒 | | 11例PCR阳性住院患者，症状出现后10天内每日进行病毒培养 | | | 症状出现后第21天采集的90份PCR阳性标本（鼻咽拭子或气管内吸出物） | 症状出现后第8天采集的标本或Ct值>24的标本，未能培养到病毒；症状出现后第1天至第5天间培养到病毒的可能性更高，在第3天达到高峰；Ct值每增加1个单位，培养得到病毒的几率就会降低32% | | | 症状出现后第63天核酸仍阳性，但症状出现18天后培养不到病毒 | | 690份上、下呼吸道标本，来自于129例重症或危重症住院患者，包括30例免疫抑制患者 | 病毒培养转阴中位时间为症状出现后8天（5-11天），最长20天；症状出现15天后培养得到病毒的可能性<5%；PCR检测RNA超过病毒培养 | | | 2761例密切接触者中，在患者症状出现后5天内与其密切接触的1818例人群中，继发感染率为0.7%；在患者症状出现后≥6天与其密切接触的852例患者中，继发感染率为0 | | 87例COVID-19出院后2周内复阳患者（连续两次PCR结果阴性准许出院） | | | 285例新冠恢复期核酸复阳患者（平均症状发生后45天） | 108例患者未培养到病毒；89.5%的患者标本Ct值＞30；790例密切接触者感染率为0 |
传染性的流行病学数据
中国台湾一项前瞻性研究对100例确诊患者及其密接者进行了调查，根据症状发生后的不同时间间隔来计算继发感染率。100例患者密切接触了2761人，与患者出现症状后5天内密切接触的1818人中，继发感染率为0.7%；与患者出现症状5天以后再密切接触的852人中，继发感染率为0。家庭接触者中感染率最高（-5%），医务接触者感染率极低（0.9%）。值得注意的是100例确诊患者中只有6例是重症，这6例重症患者的786例密接者中发生感染率是56例轻症患者的1097例密接者的4倍。
核酸转阴患者再次复阳的意义 广东省一项研究分析619例COVID-19住院患者在达到出院标准后（无发热、呼吸道症状改善、呼吸道和消化道标本间隔24小时以上2次PCR阴性），所有出院患者进入指定旅馆隔离观察，在第7天和第14天复测核酸。其中87例患者（14.1%）测试阳性，77例无症状，10例有轻度咳嗽。所有病例均未培养到病毒，所有病例的全长基因组都不能测序，表明基因组降解。
韩国疾病预防控制中心报道了285例核酸阴转后再次复阳患者的密切追踪情况，复阳平均时间出现在症状发生后第45天（范围8-82天）。37.5%的患者再次进行核酸检测是因为出现新症状，如咳嗽或咽痛。其中对108例复阳患者进行了细胞培养，均未能培养到病毒。89.5%的患者PCR Ct值>30，这说明阴性转阳性的现象代表了检测极限附近的采样可变性。285例核酸复阳患者的密切接触人群有790人（家庭成员351人），所有密接者均未被感染。
感染后的免疫程度和持续时间 COVID-19康复者是否会再次感染，免疫反应能持续多久，这是个非常重要的问题。动物实验表明感染至少能够引起短期免疫反应。有研究者利用新冠病毒感染了9只猕猴，所有猕猴体内均出现中和抗体。在35天后用相同剂量的病毒再次攻击这9只猕猴，与初次感染和对照组猕猴相比，这9只猕猴都表现出记忆免疫反应，鼻内病毒RNA水平更低，病毒RNA水平下降更快。另外一项研究也得到了类似结论。研究者利用新冠病毒感染了7只猕猴，出现轻、中度的疾病表现。其中4只在28天后再次被感染，这4只经过尸检均无疾病、病毒传播或组织病理学改变的征象。
针对人体，迄今为止目前尚无可靠文章报道康复患者再次出现新冠病毒感染并出现临床症状的病例。大部分患者核酸复阳是因为体内高Ct值的残存核酸片段。人体小样本病例系列报道表明大部分COVID-19康复者中出现中和抗体，其滴度与疾病的严重程度和病毒特异性T细胞的数量相关。但是，在一项74例有症状患者和无症状患者的研究中，大部分患者在感染后2-3月内IgG水平和中和抗体均下降，40%的无症状患者在早期恢复期血清转阴，在有症状患者比例为12.9%。另外一项研究表明轻型患者的IgG半衰期为73天。目前尚不清楚的是抗体水平的下降以及下降程度是否会与免疫功能缺失相关。
公共卫生建议及意义 根据目前现有证据，研究者得出关于病毒传染期和时间的下列结论（如图）：
> SARS-CoV-2在症状出现前后传染性最强
> 轻-中型患者在症状出现后10天传染性快速下降近乎为零，在危重型和免疫功能受损患者中则为15天。迄今为止报告的活病毒最长存活时间为症状出现后20天
> 恢复期患者核酸持续阳性是常见的，这通常与高Ct值相关，反应低病毒量，这并不代表病毒具有复制能力，也与传染性无关。
> COVID-19恢复期患者PCR结果阴性、阳性交替出现这可能与样本采集的差异以及残存病毒碎片的病毒量在检测阈值边缘相关，这些患者没有传染性。
> 感染至少引起短期免疫反应，但是免疫反应持续时间尚不清楚。血清学检查提示感染后2-3个月抗体水平下降，但其临床意义尚不可知。
目前，世界卫生组织和美国疾病预防控制中心对COVID-19患者停止隔离的建议以及对持续或反复PCR阳性的意见见表2。
【表2】世界卫生组织和美国疾病预防控制中心对COVID-19患者停止隔离的建议以及对持续或反复PCR阳性的意见 分类 | 世界卫生组织 | 美国疾病预防控制中心 | | 症状出现后10天+；至少3天无症状(发热或呼吸道症状) | 轻-中型疾病，免疫功能轻度受损：症状出现后10天+上次发热24小时后+症状改善；重症或免疫功能严重受损：症状出现后至少10天，可延长至20天+上次发热24小时后+症状改善 | | | 免疫功能轻度受损：首次检验阳性后10天；免疫功能严重受损：首次检测阳性后至少20天 | | | 无症状者：症状出现后3个月内不建议复测核酸，即使曾与感染者密切接触；有症状者：初始症状出现后3个月内出现新的症状，无法确定其他病因，考虑重新检测。咨询传染病或感控专家可以考虑隔离，特别是对与感染患者密切接触14天内出现症状的人群。 |
注意：世界卫生组织也允许基于检验结果来停止隔离：间隔24 小时连续2次PCR阴性+临床康复。美国疾病预防控制中心不再推荐基于检验结果的方案，除非比基于时间的策略更早地停止隔离或是针对免疫功能严重受损的特殊人群。
恢复期后PCR检测的作用
> 美国疾病预防控制中心建议，从新冠肺炎康复并保持无症状的患者不应在症状出现后3个月内再次接受检测，即使他们曾与感染患者有过密切接触。这是由于观察发现感染了地方性人类β冠状病毒的人仅在约90天后更易于再次感染，因此在最初感染后90天内的SARS-CoV-2 PCR检测呈阳性很可能是由于病毒碎片，而不是再次感染。
> 对于3个月内出现的可能与COVID-19一致的新症状，且不能明确归因于其他疾病，美国疾病预防控制中心表明，咨询传染病或感控专家当考虑SARS-CoV-2再次感染时，可以采取隔离措施
> 初次感染90天后核酸阳性的无症状患者最佳隔离方法尚不清楚。这一现象并不罕见，大部分患者PCR 的Ct值较高，提示有病毒残存碎片。作者认为做出是否隔离的决定应该咨询传染病专家、感控专家和当地卫生部门，综合考虑患者病史、首次阳性检测的时间、PCR的Ct值和免疫状态，做出个体化的决定。
> 由于免疫持续时间目前尚不清楚，对于首次感染3个月后出现新症状的所有康复患者，应该进行PCR检测，当PCR结果阳性时，应该进行隔离。 ------------------------------------------------------------------------------ End
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发表于 2020-8-29 22:46:16
